乳腺癌已经超过肺癌，成为全球第一大癌种。乳腺癌具有治愈率高、复发率高的特点。根据发表在《Oncology（肿瘤学）》一项大型调查研究显示，乳腺癌术后1-2年内复发率最高，之后风险持续降低，但即使是手术后10年，也仍有几率复发.
对于激素受体阳性的乳腺癌患者，预防复发的重要手段是抗雌激素治疗。其中，他莫昔芬和芳香化酶抑制剂是常用药物。
雌激素从哪里来？
雌激素是女性最重要的激素之一，可以在体内合成，也可以从体外摄入。包括雌二醇、雌酮和雌三醇，其中雌二醇的生理活性最高。
内源雌激素
绝经前妇女，卵巢是雌激素(雌二醇)的主要来源；
绝经后的女性，卵巢不再产生雌激素，但体内仍可产生雌激素(雌酮)。雌酮是如何产生的？是肾上腺分泌的雄激素，由芳香化酶产生。脂肪是芳香化酶的重要来源，其表达和活性随着年龄的增长而增加。除了绝经后的女性，青春期前的儿童和男性也通过这种途径产生雌激素。
外源雌激素
具有雌激素活性的外源化合物包括避孕药、激素替代疗法、植物雌激素和工业化学品。
抗雌激素治疗有哪些？
根据雌激素的来源，使用的药物和作用机制是不同的。
他莫昔芬:它能与雌激素竞争结合雌激素受体，阻断雌激素的作用方式。对于雌激素阳性且可手术的乳腺癌患者，术后应用他莫昔芬治疗可在15年内将乳腺癌死亡风险降低约三分之一。
芳香化酶抑制剂:由于芳香酶可以促进雌激素的合成，芳香酶抑制剂可以阻断这一过程。对于绝经后的女性来说，它甚至比他莫昔芬更有效，可以将死亡风险再降低30%。
对于绝经前的女性来说，芳香化酶抑制剂是无效的，因为除了芳香化酶转化，卵巢还在分泌大量的雌激素。对于这类患者，如果他们想使用芳香化酶抑制剂，他们同时需要抑制卵巢功能。
三苯氧胺也可以与卵巢抑制治疗联合使用，有证据表明这种联合治疗可以显著延长绝经前乳腺癌患者的无病生存期。那么对于绝经前激素阳性的乳腺癌患者，你选择他莫昔芬联合卵巢抑制还是芳香化酶抑制剂联合卵巢抑制?
副作用可控
芳香酶抑制剂的副作用之一是增加骨质疏松的风险，这可能导致骨折。在这项分析中，与他莫昔芬组相比，芳香化酶抑制剂组的女性在随访期间骨折率略高(6.4%对5.1%)。但是总体来说骨折的概率还是比较低的，这一点可以通过使用二磷酸盐等壮骨药物来缓解。
三苯氧胺会增加子宫内膜异常的风险，包括子宫息肉和子宫内膜癌。在本分析中，与芳香化酶抑制剂组(0.2%)相比，三苯氧胺组子宫内膜癌的五年发病率更高(0.3%)，但总体而言仍很罕见,与他莫昔芬相比，芳香化酶抑制剂可以降低接受卵巢抑制治疗的激素阳性早期乳腺癌绝经前妇女的乳腺癌复发风险。
这一发现有可能改变成千上万女性的生活，尤其是年轻女性，她们患乳腺癌复发的风险特别高。大多数乳腺癌对激素敏感，用激素治疗。虽然可能会有一些副作用，但芳香酶抑制剂可以增加这些女性保持无疾病和恢复正常生活的机会。
本文作者： 吴静华 嘉兴市妇幼保健院
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