病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”,在恶性肿瘤的诊断中,各种影像学检查可以发现肿块、病灶,但不能最终判断病变的性质和类型,确诊还要依靠病理诊断。对肺癌患者而言,就是通过穿刺、支气管镜、胸腔镜或者手术切除,获取标本后进行病理诊断。
病理诊断会呈现一份报告,就是所谓的病理报告。一般,医生会对病例报告给患者和家属进行讲解,但多学习一点有助于患者和家属更好的了解病情,本文就为大家分享下如何看懂一份肺癌病理报告。
各地、各医院的病理报告具体格式有异,但一份标准的病理报告肯定会包含:肉眼所见、光镜所见、病理诊断、免疫组化几部分。
1.肉眼所见
指病理科医生直接看到的肿瘤标本的情况,如标本数量、位置、大小、颜色、质地、边界情况、周围浸润情况、周围淋巴结情况等。
2.光镜所见
一般就是一张显微镜下细胞的照片。是病理科医生用显微镜观察到的肿瘤细胞的情况,如细胞大小、核仁、核膜、胞质以及癌细胞间的排列生长方式等。
3.病理诊断
报告的重要部分,会详细写出病理类型、亚型,胸膜侵犯情况,淋巴结是否有转移等。
①组织病理学分类
②病理亚型
如鳞癌包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞型;腺癌包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌、伴黏液产生的实体腺癌及腺癌混合亚型;小细胞癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。
③癌组织大小
对于手术切除了整个肿瘤的,会对其具体大小进行测量描述;而经气管镜或细针穿刺活检等,无法描述肿瘤大小,这就没有这项内容。
④肿瘤生长方式
如浸润性生长、外生性生长等;从生长方式可以粗略判断肿瘤的良恶性,恶性肿瘤常呈浸润性生长。
⑤有无侵及胸膜
包括脏层胸膜和壁层胸膜;如果侵及胸膜,代表已开始转移。
⑥有无脉管癌栓或神经侵犯
如果发生了脉管癌栓或神经侵犯,代表肿瘤已经开始转移,预后相对较差。
⑦有无淋巴结转移
包括淋巴结部位、送检淋巴结数、转移淋巴结数;淋巴结转移数量越多,预后越差,治疗上也会辅助化疗或放疗。
⑧切缘是否阳性
当肿瘤被手术切除后,病理医生会对切除组织的边缘或表面进行染色,明确肿瘤是否完全切除干净,是否有残留;如果有残留,意味着癌症没有被完全切除,可能需要再次手术或者积极的术后辅助放化疗。
⑨病理分期
TNM分期是肺癌最重要的分期系统,TNM分期的依据就是病理报告。从病理报告上可以知道肿瘤大小,是否有胸膜侵犯(T分期),是否有淋巴结转移(N分期)。TNM分期有I-IV期。简单来说,I期为早期,没有淋巴结转移;II、III期为中期,有淋巴结转移;IV为晚期,有远处转移。M分期一般通过术前骨扫描、头核磁、腹部B超/CT,或PET-CT获得,病理报告一般不显示M分期。
4.免疫组化
免疫组织化学检测,简称免疫组化。将送检标本切片、染色,通过免疫组化使标记抗体的显色剂(酶、荧光素、同位素、金属离子等)显色,来确定组织细胞内抗原(多肽和蛋白质),从而实现对肿瘤的定位、定性及定量。免疫组化不只是病理诊断的重要检测技术,还是基因检测的重要方法,对肺癌患者后续靶向治疗给予指导。
免疫组化部分的内容,通常是字母与“+、-”号的组合表示。其中,各种字母缩写就是免疫组化所用的指标(也称标记物);“+”代表免疫组化中颜色为阳性,也就是所检测的指标有表达或有基因突变;“-”表示阴性也就是无法染色,即无表达或无基因突变。
①肺腺癌常用免疫标记物
TTF-1:在75%-85%肺腺癌中呈阳性;与肿瘤分化程度正相关,分化越差(如浸润性粘液腺癌、胶样腺癌)则越可能表达缺;TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤(NETs),包括类癌(典型类癌TC、非典型类癌AC)、50%的大细胞神经内分泌癌(LCNEC)及90%的小细胞肺癌(SCLC);在肺的转移性腺癌中,除了甲状腺癌几乎全表达外,少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达。所有类型肾细胞癌均不表达。
NapsinA:在70%-90%肺腺癌、3%肺鳞癌中呈阳性;与TTF-1相似,在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度具有相关性;肺神经内分泌肿瘤不表达NapsinA(可用于肺腺癌和NETs鉴别);部分转移性肺癌,如肾细胞癌、少部分甲状腺乳头状癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、胆管细胞癌等;TTF-1和NapsinA是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。
CK7(cytokeratin-7):敏感性高,几乎100%肺腺癌中呈阳性;但特异性差,30%-70%肺鳞癌表达,表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌;肺腺癌鉴别诊断时,需与TTF-1、NapsinA联合应用。
Cam5.2(CK8、CK18):几乎100%肺腺癌中呈阳性;约35%的肺鳞癌和20%大细胞肺癌中呈阳性;特异性低,人体几乎所有类型的腺癌均表达。
②肺鳞癌常用免疫标记物
p63:90%以上的肺鳞癌呈强烈核表达,但有10%-33%的肺腺癌呈局灶性低水平表达;在内分泌肺癌中6%以下的类癌、13.5-18%的大细胞肺癌、22%的小细胞肺癌呈阳性。
p40:敏感性类似p63,96.8%的鳞癌呈阳性;特异性优于p63,腺癌基本不表达(3-5%),且常局灶表达;内分泌肿瘤中,类癌不表达,大细胞肺癌3.6%;2.4%间皮瘤表达。
CK5/6:75%-100%的肺鳞癌有表达,且与分化、分级无关;2%-33%的肺腺癌可表达,但常呈局灶性低水平表达;75%-100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达。
DSG3:85%-90%的肺鳞癌表达DSG3,几乎不表达于肺腺癌(<2%),92.6%鳞癌可通过CK5/6、DSG3组合诊断;85%以上的肺腺癌、鳞癌可通过DSG3和NapsinA区别。
③神经内分泌癌的常用免疫标记物
CgA、Syn和CD56:是最常用的神经内分泌标志物组合,其中CgA的特异性最强。
Ki-67(增殖指数):Ki-67是一种细胞增殖相关的核抗原,其功能与有丝分裂密切相关。Ki-67标记的是处于增殖周期中的细胞,其阳性率越高,肿瘤生长越快,组织分化越差,对化疗也越敏感。
如果患者病理诊断为腺癌、鳞癌,根据《中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南》的推荐,要进一步做EGFR和ALK基因检测,以便后续接受靶向治疗。
本文作者: 董颖 浙江大学医学院附属第二医院