病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”，在恶性肿瘤的诊断中，各种影像学检查可以发现肿块、病灶，但不能最终判断病变的性质和类型，确诊还要依靠病理诊断。对肺癌患者而言，就是通过穿刺、支气管镜、胸腔镜或者手术切除，获取标本后进行病理诊断。
病理诊断会呈现一份报告，就是所谓的病理报告。一般，医生会对病例报告给患者和家属进行讲解，但多学习一点有助于患者和家属更好的了解病情，本文就为大家分享下如何看懂一份肺癌病理报告。
各地、各医院的病理报告具体格式有异，但一份标准的病理报告肯定会包含：肉眼所见、光镜所见、病理诊断、免疫组化几部分。
1.肉眼所见
指病理科医生直接看到的肿瘤标本的情况，如标本数量、位置、大小、颜色、质地、边界情况、周围浸润情况、周围淋巴结情况等。
2.光镜所见
一般就是一张显微镜下细胞的照片。是病理科医生用显微镜观察到的肿瘤细胞的情况，如细胞大小、核仁、核膜、胞质以及癌细胞间的排列生长方式等。
3.病理诊断
报告的重要部分，会详细写出病理类型、亚型，胸膜侵犯情况，淋巴结是否有转移等。
①组织病理学分类
②病理亚型
如鳞癌包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞型；腺癌包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌、伴黏液产生的实体腺癌及腺癌混合亚型；小细胞癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。
③癌组织大小
对于手术切除了整个肿瘤的，会对其具体大小进行测量描述；而经气管镜或细针穿刺活检等，无法描述肿瘤大小，这就没有这项内容。
④肿瘤生长方式
如浸润性生长、外生性生长等；从生长方式可以粗略判断肿瘤的良恶性，恶性肿瘤常呈浸润性生长。
⑤有无侵及胸膜
包括脏层胸膜和壁层胸膜；如果侵及胸膜，代表已开始转移。
⑥有无脉管癌栓或神经侵犯
如果发生了脉管癌栓或神经侵犯，代表肿瘤已经开始转移，预后相对较差。
⑦有无淋巴结转移
包括淋巴结部位、送检淋巴结数、转移淋巴结数；淋巴结转移数量越多，预后越差，治疗上也会辅助化疗或放疗。
⑧切缘是否阳性
当肿瘤被手术切除后，病理医生会对切除组织的边缘或表面进行染色，明确肿瘤是否完全切除干净，是否有残留；如果有残留，意味着癌症没有被完全切除，可能需要再次手术或者积极的术后辅助放化疗。
⑨病理分期
TNM分期是肺癌最重要的分期系统，TNM分期的依据就是病理报告。从病理报告上可以知道肿瘤大小，是否有胸膜侵犯（T分期），是否有淋巴结转移（N分期）。TNM分期有I-IV期。简单来说，I期为早期，没有淋巴结转移；II、III期为中期，有淋巴结转移；IV为晚期，有远处转移。M分期一般通过术前骨扫描、头核磁、腹部B超/CT，或PET-CT获得，病理报告一般不显示M分期。
4.免疫组化
免疫组织化学检测，简称免疫组化。将送检标本切片、染色，通过免疫组化使标记抗体的显色剂（酶、荧光素、同位素、金属离子等）显色，来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），从而实现对肿瘤的定位、定性及定量。免疫组化不只是病理诊断的重要检测技术，还是基因检测的重要方法，对肺癌患者后续靶向治疗给予指导。
免疫组化部分的内容，通常是字母与“+、-”号的组合表示。其中，各种字母缩写就是免疫组化所用的指标（也称标记物）；“+”代表免疫组化中颜色为阳性，也就是所检测的指标有表达或有基因突变；“-”表示阴性也就是无法染色，即无表达或无基因突变。
①肺腺癌常用免疫标记物
TTF-1：在75%-85%肺腺癌中呈阳性；与肿瘤分化程度正相关，分化越差（如浸润性粘液腺癌、胶样腺癌）则越可能表达缺；TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤（NETs），包括类癌（典型类癌TC、非典型类癌AC）、50%的大细胞神经内分泌癌（LCNEC）及90%的小细胞肺癌（SCLC）；在肺的转移性腺癌中，除了甲状腺癌几乎全表达外，少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达。所有类型肾细胞癌均不表达。
NapsinA：在70%-90%肺腺癌、3%肺鳞癌中呈阳性；与TTF-1相似，在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度具有相关性；肺神经内分泌肿瘤不表达NapsinA（可用于肺腺癌和NETs鉴别）；部分转移性肺癌，如肾细胞癌、少部分甲状腺乳头状癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、胆管细胞癌等；TTF-1和NapsinA是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。
CK7（cytokeratin-7）：敏感性高，几乎100%肺腺癌中呈阳性；但特异性差，30%-70%肺鳞癌表达，表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌；肺腺癌鉴别诊断时，需与TTF-1、NapsinA联合应用。
Cam5.2（CK8、CK18）：几乎100%肺腺癌中呈阳性；约35%的肺鳞癌和20%大细胞肺癌中呈阳性；特异性低，人体几乎所有类型的腺癌均表达。
②肺鳞癌常用免疫标记物
p63：90%以上的肺鳞癌呈强烈核表达，但有10%-33%的肺腺癌呈局灶性低水平表达；在内分泌肺癌中6%以下的类癌、13.5-18%的大细胞肺癌、22%的小细胞肺癌呈阳性。
p40：敏感性类似p63，96.8%的鳞癌呈阳性；特异性优于p63，腺癌基本不表达（3-5%），且常局灶表达；内分泌肿瘤中，类癌不表达，大细胞肺癌3.6%；2.4%间皮瘤表达。
CK5/6：75%-100%的肺鳞癌有表达，且与分化、分级无关；2%-33%的肺腺癌可表达，但常呈局灶性低水平表达；75%-100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达。
DSG3：85%-90%的肺鳞癌表达DSG3，几乎不表达于肺腺癌（<2%），92.6%鳞癌可通过CK5/6、DSG3组合诊断；85%以上的肺腺癌、鳞癌可通过DSG3和NapsinA区别。
③神经内分泌癌的常用免疫标记物
CgA、Syn和CD56：是最常用的神经内分泌标志物组合，其中CgA的特异性最强。
Ki-67（增殖指数）：Ki-67是一种细胞增殖相关的核抗原，其功能与有丝分裂密切相关。Ki-67标记的是处于增殖周期中的细胞，其阳性率越高，肿瘤生长越快，组织分化越差，对化疗也越敏感。
如果患者病理诊断为腺癌、鳞癌，根据《中国EGFR与ALK阳性NSCLC诊断及治疗指南》的推荐，要进一步做EGFR和ALK基因检测，以便后续接受靶向治疗。
本文作者： 董颖 浙江大学医学院附属第二医院
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