近几年来，我们身边越来越多的人患上了癌症，但是随着医学技术的不断发展，人们对于癌症也并非“闻风丧胆”，尤其是当免疫细胞疗法的出现，给人们打了一剂“强心剂”，让大家相信癌症是有机会可以治愈的。
癌症免疫疗法已成为未来治愈癌症的希望。因为最强大的抗癌力量，不是来自药物，也不是手术或者放化疗，而是我们自身强大的免疫系统。
近年来，除了风头正盛的PD-1类免疫制剂，全球医疗界对细胞免疫疗法的新研究、新突破、新认识，也使其身份逐渐从“非主流疗法”向“标准疗法的辅助疗法”过渡，许多大型医疗机构都开始接纳它、研究它、应用它，成为继PD-1后的抗癌“新宠”。
但是什么样的患者真的适合免疫治疗呢？
NO.1符合药物适应症的患者
作为患者来说，想知道自己用这个药到底合不合适，最简单的就是——看说明书！
每种药物在上市之前，都要经过严格临床研究及审核，在其有效性和安全性都得到肯定后，才能公开销售和使用。
有人会说，为什么有的药在国外说明书上可以用于某某病，国内说明书却没有这个病呢？
比如纳武利尤单抗在国外版适应症中有晚期食管癌二线治疗，但国内却没有。
这是因为纳武利尤单抗在进入我国市场后，缺乏对我国晚期食管癌二线治疗的研究数据导致的。但基于国外的研究，在国内指南也会将其作为晚期食管癌二线治疗的推荐用药。
NO.2具有免疫检测点抑制剂预测指标的患者
目前，已知的、相对明确的、可以预测免疫检测点抑制剂疗效的指标，主要有PD-L1的表达、dMMR/MSI-H情况和TMB状态三个指标，可以通过对肿瘤标本的基因检测来了解。
①PD-L1的表达：
特别是在黑色素瘤和晚期肺癌的一线治疗中，单独使用PD-1/PD-L1抑制剂时，PD-L1的水平越高，免疫治疗效果越好。
在一项PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂一线治疗晚期肺癌的研究中，当PD-L1的表达水平在50%以上时，患者的总生存时间延长近3个月，有5.8%的患者肿瘤消失；
当PD-L1表达水平在1%-49%时，只降低了患者死亡率，在生存期上没有明显获益，也没有肿瘤出现完全消失。
②dMMR/MSI-H和TMB状态：
这两项指标，本质上是用于说明癌细胞基因突变的复杂程度。dMMR/MSI-H更是作为第一种可靠的生物标记物，被批准用于所有癌症患者免疫治疗前的疗效预测。
癌细胞基因突变越复杂、越多，免疫治疗的效果越好。这种结论已经在肺癌、黑色素瘤、结直肠癌中已经得到证实。
需要说明的是，以上这些预测疗效的指标也并不是完全准确的！多种免疫预测指标仍在研究中，但迄今为止，人们仍然没有发现一种十分完美的标记物。
无奈之下的措施就是全部检查这些预测指标，综合分析判断是否适合免疫治疗。
NO.3无肿瘤驱动基因突变的患者
肿瘤驱动基因突变是指在肿瘤发生过程起关键作用的基因突变，是靶向药物作用的靶点。
特别是在EGFR、ALK、ROS1基因突变的患者中，针对驱动基因的靶向药物治疗已经成为标准疗法，免疫治疗疗效却极为有限。
而在没有驱动基因突变的患者中，免疫治疗往往能发挥作用。在无驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌的治疗中，PD-1/PD-L1为主的免疫检查点抑制剂已经成为标准治疗方案之一。
在一项帕博利珠单抗单药一线治疗无基因突变肺腺癌的研究中，和化疗对比，患者的平均进展时间推迟了4个月，总生存期更是提高了15.8个月，且不良反应比化疗低。
NO.4无肿瘤驱动基因突变的患者
主要是由免疫检查点抑制剂的作用机制和临床免疫治疗方案两方面决定的。
①免疫检查点抑制剂的作用机制：
免疫检查点抑制剂旨在激活患者自身免疫对肿瘤的识别功能，通过自身免疫来消灭癌细胞。
那么，如果患者的基础免疫功能差，自然也就没有办法在免疫治疗中获益了……
临床研究也证明，在基础免疫情况好、体内有足够的免疫细胞的时候，免疫检查点抑制剂往往能获得更好的疗效。
一旦疾病发展到终末期，患者自身免疫系统也遭到了重创，白细胞、T细胞等免疫细胞数量不够了，免疫治疗的效果也就不会太好了。
②临床免疫治疗方案：
由于单用免疫检测点抑制剂有效率并不高（20%左右），所以在临床上，医生通常会把免疫检查点抑制剂同化疗、靶向治疗等联合应用，联合用药就要求患者要有较好的身体状态。
免疫联合治疗的效果明显优于单用免疫检查点抑制剂。以无驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌为例，主要的联合治疗方案有一下几种：
·联合化疗：卡瑞丽珠单抗联合化疗与单用化疗相比，有效率提高了20.9%，进展时间推迟了3个月，毒副反应相似。
·联合化疗+抗血管生成治疗：FDA（美国食品药品监督管理局）将阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+紫杉醇联合铂类化疗方案作为一线治疗晚期非小细胞肺癌的标准方案之一，因为与紫杉醇联合铂类化疗相比，它延长了近5个月的总生存期，进展时间也推后了2个月。
·两种免疫检测点抑制剂联合：一项纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的研究中，总生存期比单药治疗延长了近4个月。
另外，也有联合放疗、生物治疗等方式正在进行研究。虽然都处在实验初期，但医学界普遍对联合用药采用积极的态度……
所以，免疫治疗应该是越早用效果越好，越联合用药效果越好！而不是没有药用时才想起来的“救命稻草”……
NO.5经济条件允许的患者
免疫检测点抑制剂由于是新型的药物，临床价格普遍较高。
尽管国家医保政策已经很大程度上向这部分抗癌新药倾斜，4种上市国产PD-1抑制剂的年费用已经下降到3-5万。
但肿瘤治疗是一个长期的过程，也就导致了很多人在高额的治疗费用面前望而却步……
对于这部分患者，如果在咨询医生后仍建议使用免疫检查点抑制剂。
可以通过正规渠道，参加一些免费的临床药物研究来获取药物。并且，在实际工作中，医生也会鼓励一些患者去参加临床试验，一方面安全性有保障，一方面又可以获取赠药。
同时，也为医学的进步贡献了自己的力量。
NO.6无自身免疫系统基础疾病的患者
理论上说，免疫治疗可以激活自身免疫，而自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、类风湿、克罗恩等，由于本身就存在某方面自身免疫功能的亢进，再使用容易引起免疫兴奋的肿瘤免疫治疗药物，容易诱发自身免疫过度反应，导致免疫相关不良反应的发生。
不过这类疾病的病友究竟是否能用免疫治疗，医学界也并无定论！
虽然并没有说完全不用用，但“慎用”是临床共识，也有专家建议这些病友可以在控制好基础疾病后，再考虑适度的免疫检查点抑制剂治疗。
在2021年的欧洲肿瘤学会上，来自英国的学者发表了一项研究，旨在了解有自身免疫系统疾病与没有基础疾病的癌症患者使用免疫检查点抑制剂后不良反应的区别。
结果显示：两者的免疫相关不良反应在发生率、严重程度上并没有明显区别。
临床上，医生普遍认为：对于有基础自身免疫系统疾病没有控制的癌症患者，应当谨慎使用免疫检查点抑制剂。
当然，免疫疗法并不局限于我们常见的免疫检查点抑制剂，最近火爆全网的“120万一针的CAR-T疗法”也是其中的一种。
另外，还有肿瘤疫苗（HPV疫苗等）、溶瘤病毒疗法、生物调节剂等多种，相关的药物研究也在如火如荼的进行中。
相信在不远的将来，免疫治疗的领域一定会越来越丰富，肿瘤患者的选择也会越来越多。
本文作者： 张飞翔 浙江大学医学院附属邵逸夫医院
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