2022年4月8-9日，2022全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCOBC)年会盛大召开，大会带来了最新的乳腺癌国内外研究进展，精彩纷呈。此次大会同时重磅发布《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2022版》，那么本次年会中各分型乳腺癌又有哪些治疗发生了变化呢？一起往下看吧！
HR阳性晚期乳腺癌
天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授带来了激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌部分更新要点解读。2020CSCOBC内分泌治疗依然秉持着分层治疗的原则，分为5个分层，从I级推荐到III级推荐。
（HR阳性绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗指南推荐）
根据患者的药品可及性以及临床疗效和耐受性，从单药治疗到联合用药都有推荐；从证据级别而言，联合治疗优于单药治疗。整体来看，更新版本中对于激素受体阳性绝经后晚期乳腺癌内分泌治疗的推荐方案更为完善、更为细化。
1、未经内分泌治疗分层
更新要点：氟维司群由Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐，芳香化酶抑制剂AI＋CDK4/6抑制剂成为首选的治疗方案。
2、他莫昔芬（TAM）治疗失败分层
更新要点：氟维司群＋CDK4/6抑制剂由Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐，AI＋CDK4/6抑制剂为首选，具体方案包括为AI＋阿贝西利”（1A）和“AI＋哌柏西利”（1B）。
上述这两大分层背后的部分临床研究2021年的新进展：
MONARCHplus研究：阿贝西利联合氟维司群或AI均可改善患者无进展生存时间PFS和客观缓解率ORR。基于此，阿贝西利在中国同时获批了联合AI以及联合氟维司群用于激素受体阳性晚期乳腺癌的两项适应证。
MONALEESA-2研究：瑞博西利联合来曲唑显著延长总生存期OS超12个月。
PALOMA-4研究：进一步支持哌柏西利联合来曲唑一线治疗亚洲绝经后ER+/HER2-晚期乳腺癌具有显著疗效。
MONALEESA-3研究：瑞博西利联合氟维司群具有显著的总生存期OS获益。
3、NSAI治疗失败分层
更新要点：新增“氟维司群＋达尔西利”（2A），氟维司群＋哌柏西利证据等级由2A调整为1B。
4、SAI治疗失败分层
更新要点：新增“氟维司群＋达尔西利”（2A），氟维司群＋哌柏西利证据等级由2A调整为1B。
这两大分层更新分别基于以下两项研究：
PALOMA-3研究：显示哌柏西利联合氟维司群强强联合总生存期OS显著获益。
DAWNA-1研究：国产CDK4/6抑制剂达尔西利联合氟维司群相比单药氟维司群，显著延长了无进展生存时间PFS（15.7个月vs.7.2个月）。
5、CDK4/6抑制剂治疗失败分层
更新要点：新增CDK4/6抑制剂治疗失败分层。
随着CDK4/6抑制剂在中国人群的广泛应用，必然会面临到越来越多的CDK4/6抑制剂治疗失败后人群，但目前并没有标准的治疗推荐。2022年晚期乳腺癌内分泌治疗以CDK4/6抑制剂为核心，随着更多方案获批适应证、药物可及性增强，临床中如何细化不同方案获益人群特征、探索生物标志物指导精准治疗以及CDK4/6抑制剂进展后的多重治疗策略成为大家研究的焦点。
HER2阳性晚期乳腺癌
会上，江苏省人民医院殷咏梅教授带来了“HER2阳性晚期乳腺癌更新要点”为题的精彩报告。
（HER2阳性晚期乳腺癌治疗指南推荐）
1、曲妥珠单抗治疗敏感的选择
更新要点：原“未使用H（曲妥珠单抗），曾用过H但符合再使用”分层，调整名称为“H敏感”分层。
各级推荐没有变化，曲帕双靶依然是I级推荐；结合国情，H＋化疗以及吡咯替尼＋卡培他滨，以及HP＋其他化疗也作为II级或III级推荐。
曲妥珠单抗治疗敏感人群是哪些人群？
临床中，曲妥珠单抗治疗敏感人群除了（新）辅助阶段未接受过曲妥珠单抗治疗的患者以外，还包括曲妥珠单抗辅助治疗结束＞1年的患者，曲妥珠单抗（新）辅助治疗有效的患者，以及曲妥珠单抗晚期治疗有效但由于其他原因停药的患者。
2、曲妥珠单抗治疗失败的选择
更新要点：T-DM1由原先II级推荐调为I级推荐，II级推荐中新增T-Dxd，拉帕替尼+卡培他滨调整为III级推荐；III级推荐中新增马吉妥昔单抗+化疗方案，TKI药物中，新增图卡替尼。
对于曲妥珠单抗失败的患者，2021年PHENIX（总生存期OSHR0.74）、PHOEBE（总生存期OSHR0.69）更新的总生存期OS结果，进一步明确了吡咯替尼的生存获益，吡咯替尼＋卡培他滨仍然是新版指南的I级推荐。由于T-DM1已经在2021年获得国内相关适应症，新版指南将其推荐级别由原来的II级调整为I级。
虽然T-DM1较早前已经是国际上的HER2阳性晚期标准二线治疗方案之一。然而，新一代ADC药物T-DXd已经成功挑战T-DM1。2022版CSCOBC指南已经在II级推荐中新增T-DXd，证据等级则是最高的1A级。除此之外，在曲妥珠单抗失败分层中，新版指南还增加了马吉妥昔单抗和图卡替尼。
3、TKI治疗失败后的选择
更新要点：新增分层TKI治疗失败。
指南新增这一治疗分层，主要基于临床需求、真实世界数据和HER2阳性乳腺癌中国专家共识。由于缺乏适合中国临床的大型研究证据，指南对此类人群尚无I级推荐，主要包括II级推荐：T-DXd、T-DM1等ADC药物，HP联合其他化疗，换用另一类TKI＋化疗，参加临床研究；III级推荐：其他未使用过的抗HER2靶向药物。
三阴性乳腺癌
三阴性乳腺癌和其他分型乳腺癌相比，具有侵袭性强、转移风险大、临床预后差等特点，使其成为近年来研究的热点和临床攻克的难关。这次会议也从早、晚期对三阴性乳腺癌的诊疗进行更新解读。
一、早期
2022年CSCOBC早期三阴性乳腺癌（TNBC）的更新主要聚焦在TNBC的强化治疗阶段，分为新辅助治疗后强化和辅助强化治疗。广东省人民医院王坤教授带来了“三阴性早期乳腺癌CSCO指南更新要点解读”为题的精彩报告。
（三阴性早期乳腺癌治疗指南推荐）
1、新辅助治疗后的强化治疗
新辅助治疗与辅助治疗的患者生存获益相似，但新辅助治疗可以提高乳腺癌患者的保乳率（从49%提升至65%），并且新辅助治疗后达到病理学完全缓解（pCR）的患者有生存获益。
至于新辅助治疗后是否还需要强化治疗，对于早期三阴性乳腺癌新辅助化疗后，获得pCR的患者不需要进行后续辅助化疗。
2、新辅助治疗后未达到pCR患者的辅助强化治疗
CREATE-X研究亚组分析结果证明，对于新辅助化疗后未获得pCR的HER2阴性乳腺癌患者，术后进行8周期的卡培他滨治疗可降低TNBC患者42%的复发风险以及48%的死亡风险。
EA1131研究结果显示，TNBC患者使用铂类药物进行辅助强化化疗相比卡培他滨并未显示出显著临床获益（乳腺癌治疗后无浸润性癌复发率iDFS和总生存期OS）。
因此，基于CREATE-X研究和EA1131研究的结果，目前对于新辅助治疗后未达到pCR患者的标准辅助强化治疗方案仍为6-8个周期的卡培他滨。
3、新辅助治疗后未达到pCR且具有BRCA基因突变的强化方案
OlympiA研究评估了使用PARP抑制剂奥拉帕利或安慰剂对TNBC患者（80%以上存在乳腺癌易感基因BRCA突变）进行辅助强化治疗的疗效。
结果显示，奥拉帕利组患者的3年乳腺癌治疗后无浸润性癌复发率iDFS率提高了8.8%；3年总生存期OS率提高了3.7%。并且无论患者激素受体HR状态、乳腺癌易感基因BRCA基因状态、既往是否接受含铂化疗，奥拉帕利组均取得明显优势，且不良反应可控。
因此，对于三阴性乳腺癌新辅助化疗后未获得pCR且伴有BRCA突变的患者，术后奥拉帕利辅助强化治疗可能优于卡培他滨。
4、免疫治疗+化疗患者的辅助强化治疗
2021年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了PD-1抑制剂用于高风险的早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗，同时美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也进行了相应推荐。
因此，对于新辅助免疫治疗+化疗后获得pCR的早期TNBC患者，可以继续进行辅助免疫治疗；而对于没有获得pCR的患者，后续仍然要给予辅助免疫治疗。
综上所述，早期TNBC的治疗决策树可以总结如下：
未来发展方向：
二、晚期
来自中山大学肿瘤防治中心的王树森教授对新版指南中三阴性晚期乳腺癌的更新要点及研究进展进行了解读。指南本次对于三阴性晚期乳腺癌更新主要包含三大部分：
原“蒽环治疗失败”分层，调整为“紫杉治疗敏感”；原“蒽环和紫杉类治疗失败”分层，调整为“紫杉类治疗失败”。
紫杉类治疗敏感分层中：I级推荐去除GP方案；II级推荐中去除白蛋白紫杉醇+PD-L1方案。
紫杉类治疗失败分层中：艾力布林由II级推荐调整为I级推荐；优替德隆+卡培他滨由II级推荐，调整为I级推荐；II级推荐中新增戈沙妥珠单抗；III级推荐中新增奥拉帕利方案，新增化疗+PD-1方案。
从2022CSCOBC指南的整体推荐看，对于晚期三阴性乳腺癌的治疗，首先特别强调了分层治疗的策略——主要基于对紫杉类治疗敏感和紫杉类治疗失败两个因素进行分层。
（三阴性晚期乳腺癌治疗指南推荐）
（注:T紫杉类药物，包括白蛋白紫杉醇、多西他赛、紫杉醇；X卡培他滨；G吉西他滨；N长春瑞滨；P铂类，包括卡铂、顺铂。）
在Ⅰ级推荐中，对于紫杉类治疗敏感患者单药紫杉类治疗依然为优选，而联合治疗则为包含有紫杉类的方案；而对于紫杉类治疗失败患者，单药治疗的优选包括艾立布林、长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨等，而联合治疗则为不含紫杉类的联合方案。
Ⅰ级推荐有共14个化疗方案选择，可见在2022CSCOBC三阴性晚期乳腺癌治疗决策中，化疗仍是最主要的治疗措施。
紫杉类治疗失败分层中II级推荐中新增ADC药物戈沙妥珠单抗，III级推荐中新增奥拉帕利方案。所以，从Ⅱ级和Ⅲ级推荐中，包含了免疫治疗、靶向药物治疗和ADC类药物治疗，说明现时不断有新的药物和方法进入三阴性晚期乳腺癌治疗领域，丰富了临床治疗选择。
从上述可以看出，我国乳腺癌诊疗指南一直有着进展。对于乳腺癌患者来说，了解自己的病情十分的重要，一方面可以评估自己的潜在风险，另一方面也有助于理解医生建议的治疗方法，从而帮助实现医患间的高效沟通，助力更佳的治疗效果。
本文作者： 阮立为 绍兴市人民医院
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