一、癌症患者为什么要护肝
1.癌症患者肝损伤的病因
根据临床总结，导致肿瘤患者发生肝功能异常的原因主要有以下4个：1.肝脏肿瘤。原发性和继发性肝脏肿瘤，都存在肝损伤。2.肝脏本身的基础性疾病。如自身携带病毒性肝炎病毒（如乙肝、丙肝病毒等）的非肝脏肿瘤的肿瘤患者，可在抗肿瘤治疗过程中激活病毒而使肝功能异常。3.药物性肝损伤。肝脏是抗药物聚集、转化、代谢的重要器官，也是抗肿瘤药物毒性的靶器官，抗肿瘤药物应用过程中，药物本身、药物代谢产物、患者特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低，抗肿瘤药物治疗或辅助药物治疗引起的肝损伤或原本携带肝炎病毒的再激活都可能导致药物性肝损伤。4.脂肪肝的形成。脂肪肝是造成肝功能异常的重要原因，尤其是非酒精性脂肪肝，加之自行服用造成肝损伤的保健品，会加重脂肪肝。这种情况在排除以上三点原因的基础上，再结合甘油三酯及肝脏彩超检查，基本可以确诊。
由于肿瘤患者以及肿瘤治疗的特殊性、不恰当服用中药制剂或自购西药等原因，造成肿瘤患者的药物性肝损伤的风险加大。据世界卫生组织统计，药物性肝损伤占肝病所致死亡人数的第五位，抗肿瘤药物引起的肝损伤占DILI的20％~25％[1]。根据我国1994-2013年统计资料，抗肿瘤药位居引起药物性肝损伤的药物的第五位（1134例，4.7％）[2]。
2.肝损伤的临床表现是什么？
由于肿瘤治疗使用靶向药物和免疫治疗的方式，加之患者及家属缺乏对药物性肝损伤的正确认知和预判，由此导致许多癌症患者在肿瘤治疗过程中出现肝部的疾病，其中常见的就是肝损伤。肿瘤患者出现肝功能异常时，临床表现大多无特异性，常呈全身性表现，表现为急性肝炎的特征。抗肿瘤药物导致的DILI大部分临床症状无特异性，患者可无明显不适，检查时常仅有肝功能指标异常，少数伴有发烧、腹胀、右上腹疼痛等症状；少部分患者会以黄疸（眼睛、皮肤及粘膜的颜色加深、变黄）为主要临床表现，以上为轻症患者；少数可为重症肝病，表现为发热、皮疹及皮肤瘙痒，突发黄疸等症状，重者可发展成急性肝衰竭、肝性脑病，病情迁延后形成肝硬化。所以肿瘤治疗过程的血常规、凝血常规、肝功能、离子、肾功能等生化指标对于明确疾病的严重程度有重要意义，也是疗效和治疗评价和重要指标。
3.抗肿瘤药物对肝脏的不良影响有哪些？
肝细胞毒损害是急性药物性肝损害最常见的一种类型。例如治疗睾丸癌的光神霉素可引起肝小叶中心坏死，博莱霉素、甲氨蝶呤、天冬酰胺酶等引起肝细胞变性、坏死合并肝细胞脂肪变性。慢性药物性肝损伤是服药后转氨酶等肝功能试验持续或反复异常，伴肝组织学病变，超过6个月以上，可伴有肝纤维化或肝硬化。如阿霉素等可引起慢性肝炎；甲氨蝶呤和无机砷可导致肝硬化；氟尿苷可导致硬化性胆管炎；甲氨蝶呤、门冬酰胺酶、有机砷等可导致脂肪肝等。
二、癌症患者如何防治肝损害？
1.肝损高危人群有哪些？
①高龄、儿童及女性，既往有肝功能损害和药物不良反应者。
②存在肝脏相关疾病者。病毒性肝炎、化学性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪性肝病、酒精性肝病、血吸虫性肝病、肝硬化、肝纤维化、原发性或继发性肝肿瘤等。
③合并其他疾病。尚未控制的活动性感染如结核病和艾滋病等、肾脏病、风湿病、糖尿病、高脂血症、器官移植、酗酒史、过度肥胖、营养不良以及妊娠等。
④合用其他肝毒性药物。非甾体类抗炎药、抗癫痫药、抗生素类药、抗结核药、降血脂药、降血糖药、肿瘤内分泌治疗药物、中草药等。
⑥合用免疫抑制剂。糖皮质激素类：强的松、地塞米松等；微生物代谢产物：环孢菌素和雷帕霉素等；多克隆和单克隆抗淋巴细胞抗体等。
预防：预防抗肿瘤药物并非必须使用，如若使用则需遵从以下原则：①避免有肝毒性的药物联合应用；②上述高危人群慎重选用肝毒性药物；③化疗期间监测肝功能，若肝功能异常及时停用相关药物并进行保肝治疗，化疗后定期复查肝功；④对于有肝损伤病史的患者应根据肝功能的情况调整用药。
2.临床上DILI的治疗原则
①确诊后，立即停用可疑抗肿瘤药物。有需求不能停药的轻度者，DILI患者可酌情减少可疑药物用量；
②合理应用抗炎、抗氧化、解毒、降酶、退黄等护肝药物；
③积极治疗基础肝病；
④调整生活作息，改变不良习惯，控制饮食、戒酒、减重等；
⑤对于肝功进一步损害疗效不佳者，及时就医，在医师指导下适时使用糖皮质激素或人工肝支持或肝移植治疗[3]。
3.预后
轻症的DILI患者预后较好，停药后经保肝治疗，肝功能多在半个月至三个月无后异常；如抗肿瘤过程中导致激活肝炎病毒，抗病毒的同时需保肝治疗；部分化疗疗程超过6个月的DILI患者则容易出现不可逆肝损伤。
4.癌症患者的应对策略
①周期性进行血检，检测肝肾功能
在免疫治疗药物早期或新的靶向药物治疗时，每周或每两周检查肝功能。如结果没有异常，3-6个月后每月查一次肝功能。
②警惕与药物性肝损伤有关的症状
在肿瘤患者中，患者出现发热、乏力、黄疸等症状时需警惕，或伴有消化道症状如恶心、厌食、腹痛腹胀可作为辅助判断。潜在性的肝损伤一般是没有任何表现的，此时肝脏却在无形中损伤了。
③评估自身情况，及时有效地与医生沟通
患者对医师提供的信息完整属实对于确诊意义重大。如怀疑肝损伤，应如实告知医生详细病史。
④停止服用中药、偏方、禁酒
建议在放化疗期间停止服用中药、偏方、禁酒，可大大减少肝损伤可能，减轻肝脏负担。
⑤保肝、停药、换药、降低剂量
一旦DILI确诊，应停止使用疑似肝损药物。
三、保肝药物如何使用（使用原则，分类，作用机制）
1.保肝药的类别有哪些？
保肝药种类较多，按作用机制不同可大概分为六类，分别为：抗炎类、促肝细胞修复类、解毒类、抗氧剂/降酶药类、利胆类及其他类。
2.保肝药的使用原则是什么?
①简化用药：避免两种以上保肝抗炎药联合应用，除具有高危因素的癌症患者尽量避免预防用药。
②需严格掌握糖皮质激素在治疗DILI适应症，权衡使用利弊；
③必要时联合用药需考虑药物不同类别，建议搭配不同作用机制的保肝药。
④依据患者情况，优先使用口服药物，必要时静脉制剂。
⑤对于有肝肿瘤的患者，应先进行抗肿瘤治疗，非特殊情况不考虑药物引起的肝损伤，不推荐保肝治疗。
3.常用的保肝药及其适应症
疾病 常用药物
药物性肝损伤 异甘草酸：可降低急性肝细胞损伤型或混合型DIL治疗ALT明显升高的患者；
水飞素类：可快速降低ALT、AST，尤其是ALT;用于轻、中度肝细胞损伤型和混合型DIL，炎症较轻者;
熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸:用于胆汁淤积型DIL；
甘草酸制剂：用于轻、中度肝细胞损伤型和混合型DIL，炎症较重者；
双环醇：可快速降低ALT、AST，尤其是ALT；用于轻、中度肝细胞损伤型和混合型DILl，炎症较重者;
糖皮质激素：宜用于治疗免疫机制介导的DILl;
N-乙酰半氨酸：成人药物性急性肝衰竭和亚急性肝衰竭早期选用。
四、其他护肝的方式都有哪些？
①改变不良生活习惯，如改善饮食结构、规律作息、禁止饮酒，控制体重，防治脂肪肝。避免不恰当或自行服用其他有潜在肝毒性、有潜在药物相互作用可能增加毒性的任何药物、草药和保健品。
②积极纠正不良情绪，生闷气、压抑等不良情绪对肝脏都会有一定影响，日常生活中学会排解释放压力，保持积极的态度面对生活。
③注意补充水。经常喝水可以维持体内循环，加快代谢，减少毒素在细胞中的聚集，还有很好的抗氧化能力。
③可适当补充卵磷脂。对于肿瘤相关肝损伤的患者卵磷脂可以调节血脂水平，降低胆固醇水平，保护肝脏，增强记忆力及人体免疫力，促进肝细胞的再生，帮助对抗脂肪肝。
④临床上也有转氨酶升高但不明原因的癌症患者，可在医师指导下通过中药进行纠正，根据中医的分证论治，采用清热化湿、滋补肝肾、疏肝利胆等治法治疗疗效甚佳。
本文作者： 廖韶民 海宁市人民医院
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