放疗是恶性肿瘤治疗的重要手段之一，但胸部肿瘤放疗可引起放射性心脏损伤(RIHD)。
据统计，放疗后RIHD的发生率高达20%～68%。目前，这一放疗引起的心血管疾病被认为是淋巴瘤和乳腺癌患者放疗后的常见良性死因，这类病人放疗后十年中约有88%出现无症状的心脏异常，同时他们进行各种心血管手术和安放起搏器的概率提高了数倍，心力衰竭发生概率也成倍提高。
一、放射性心脏损伤的毒性分类
放射性心包损伤
心包是射线最敏感的部位，是放射性心脏损伤最常累及的部位，主要表现为心包炎及慢性心包液渗出，后逐渐发展为缩窄性心包炎。发生RIHD时，心脏血管内皮细胞受损，引起血管通透性增加，大量纤维性液体渗出及心包膜纤维化，伴有轻度的炎细胞浸润及血管增生，继而出现心包积液和心包肥厚。
放射性心肌炎
放射性心肌病变主要表现为心肌细胞的超微结构改变，包括润盘“脱焊”，肌纤维变性坏死、线粒体空泡样变、细胞质水肿，甚至可能出现心肌细胞膜通透性改变，导致细胞内环境的紊乱，产生心肌损伤和心肌电紊乱，损伤严重程度与照射剂量和范围相关。最终引起心肌纤维化，导致心肌顺应性降低，心脏的收缩及舒张障碍，影响心脏功能。
瓣膜功能不全
放射治疗可导致严重的瓣膜功能障碍，主要包括瓣膜狭窄和关闭不全。瓣膜狭窄主要是由于瓣叶纤维化钙化粘连，而瓣膜关闭不全主要是瓣膜结构的改变。由于瓣膜没有血管，不能用微血管损伤缺血导致解释，推测可能由心包及心肌纤维化继发引起。
心脏传导异常
射线导致的心脏传导系统异常，主要表现为心律失常。心脏传导系统是指心壁内有特殊心肌纤维组成的传导系统，包括窦房结、房室结、房室束、前后结间束、左右房室束分支、分布到心室乳头肌和心室壁的许多细支。组成心脏传导系统的细胞有起搏细胞、移行细胞和浦肯野纤维。由此可知，心脏传导系统遍布整个心脏组织，心脏各部位发生RIHD均可继发传导系统损伤，但血管病变仍是主要原因。
冠状动脉疾病
射线作用于血管内皮细胞，引起血管损伤，动脉壁的纤维化、内膜增厚及管腔狭窄导致心肌缺血，其结果是引起冠心病。放射线诱发的冠状动脉病变中膜破坏更为严重，外膜纤维化增厚更加明显，脂质和钙化成分较多，而纤维组织相对较少。冠状动脉病变时放射线作用的靶点仍是血管内皮细胞，内皮细胞的损伤引起血小板聚集致血管阻塞，造成心肌缺血，最终导致心肌发生纤维化，心脏功能受损。
二、如何防治放疗带来的心脏损伤？
目前对于放射性心脏损伤主要以预防为主：
1.降低心脏放疗剂量;
◆缩小放疗野和放疗体积
◆重要心脏结构的保护(前降支、左心室等)
2.高度重视相关危险因素:减肥、戒烟、控制血压、血糖、积极锻炼等对一些既往心脏病史或者具有高危危险因素的患者适当调整剂量;
4.有损伤风险，或者有心脏病病史的患者，可以在医生的指导下使用抗炎、抗血栓及营养心肌的药物，有研究表明，他汀类药物、血管紧张素转化酶抑制剂对放射性心脏损伤具有预防和治疗作用。
本文作者： 沈俐 浙江大学医学院附属第二医院
头条热榜 
